Tiltakene hadde AVGJØRENDE betydning for utfallet.
Kommentarer:
Dement pasient ber nattvakten om å få røyke, men for avslag. Alarmen går noe senere, når nattvakten er på et annet rom. Finner rommet til pasienten på alarmsentralen og løper dit. Pasienten hadde
antent dekorasjon og voksduk med en ligther. Pasienten reagerte ikke på brannen, men ble hjulpet ut av nattvakten og en annen vakt som kom til stede. En tredje vakt kom med pulverappaerat, men kjente ikke til virkemåten på dette spesielle apparatet! Sprang derfor inn på vaskerommet og hentet en pøse med vann og slukket ilden.
Kun 4 - 5 av 19 pasienter vålnet av alarmen, til tross for en ekstrem lydstyrke. Ingen kom til skade.
